女性閉經(jīng)的各種診斷方法說明

　　閉經(jīng)的診斷

　　一、病史

　　對(duì)原發(fā)性閉經(jīng)患者應(yīng)詢問生長發(fā)育過程，幼年時(shí)曾否患過病毒性感染或結(jié)核性腹膜炎，家族中有無同類疾病患者，對(duì)繼發(fā)性閉經(jīng)患者應(yīng)了解初潮年齡，閉經(jīng)期限，閉經(jīng)前月經(jīng)情況，以及有無精神刺激或生活環(huán)境改變等誘因;是否服過避孕藥，曾否接受過激素治療及對(duì)治療的反應(yīng);有無周期性下腹脹痛;過去健康情況如何，有無結(jié)核病或甲狀腺病;有無頭痛，視力障礙，或自覺溢乳等癥狀，如有妊娠史者，需詢問流產(chǎn)，刮宮，產(chǎn)后出血及哺乳史等。

　　女性閉經(jīng)的各種診斷方法說明

　　二、體檢

　　1、全身檢查

　　注意發(fā)育，營養(yǎng)，胖瘦及智力情況;測(cè)體重及身高;檢查第二性征發(fā)育程度，毛發(fā)多少及分怖;輕擠乳房，觀察有無泌乳。

　　2、婦科檢查

　　注意有無腹部及腹股溝包塊;外生殖器發(fā)育情況及有無畸形;子宮及卵巢是否增大，子宮附件處有無包塊或結(jié)節(jié)等。

　　通過詳詢病史和體檢，可除外妊娠，和處女膜無孔或陰道閉鎖所引起的假性閉經(jīng)。

　　三、診斷步驟

　　正常的月經(jīng)周期是下丘腦垂體卵巢軸正常功能的具體表現(xiàn)，對(duì)閉經(jīng)的患者，采用下列診斷步驟，有助于了解病變的所在部位，進(jìn)而根據(jù)患病部位尋找病因。

　　(一)第一步

　　估計(jì)內(nèi)源性雌激素水平，以了解卵巢功能，對(duì)每一個(gè)閉經(jīng)患者，首先應(yīng)了解體內(nèi)雌激素水平，可用下列幾種試驗(yàn)作出估計(jì)，進(jìn)行試驗(yàn)前至少在6周內(nèi)未用過激素藥物。

　　1、孕酮撤血試驗(yàn)

　　此試驗(yàn)是估計(jì)內(nèi)源性雌激素水平較簡(jiǎn)單又快速的方法，具體方法是：采用孕酮油劑20mg肌注，每日一次，連續(xù)5天;或口服醋甲孕酮，每日10mg，連服5 天，停藥后2～7天，出現(xiàn)撤藥性出血者為陽性，表示患者有功能性子宮內(nèi)膜，且已受足夠的雌激素影響，外源性孕酮使其產(chǎn)生分泌期變化，停藥后內(nèi)膜剝脫而導(dǎo)致 出血，這種閉經(jīng)稱為I度閉經(jīng)，估計(jì)閉經(jīng)的病變部位在下丘腦垂體，從而引起排卵障礙，常見于青春期下丘腦-垂體-卵巢軸不成熟，多囊卵巢綜合征以及高催乳素 血癥患者，撤藥性出血量的多少與雌激素的水平高低有關(guān)，如僅有少量滴血，提示雌激素在臨界水平，應(yīng)引起重視。

　　2、陰道脫落上皮細(xì)胞檢查和宮頸粘液檢查

　　陰道上皮和宮頸粘液都受卵巢激素影響而發(fā)生周期性變化，陰道脫落上皮細(xì)胞的核固縮及嗜伊紅反應(yīng)可反映體內(nèi)雌激素水平，雌激素使宮頸粘液變稀薄，拉絲長，并 出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶，每周化驗(yàn)2～3次，連續(xù)一個(gè)月，可以了解雌激素水平高低，有無周期性變化。

　　根據(jù)報(bào)道，約有33%的繼發(fā)性閉經(jīng)是由于高催乳素血癥引起，所以在第一步檢查中應(yīng)包括血催乳素的測(cè)定，當(dāng)血催乳素大于25μg/L(ng/ml)時(shí)，應(yīng)即進(jìn)行蝶鞍多向斷層攝片以排除垂體腫瘤，由于受條件限制，目前尚未能將血催乳素測(cè)定列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

　　(二)第二步

　　雌激素撤血試驗(yàn)

　　如果孕酮未能引起撤藥性出血，可能是由于內(nèi)源性雌激素不足， 子宮內(nèi)膜未受到足夠雌激素的影響以致沒有正常的增生期變化之故，在此種情況下雖給孕酮，并不能使子宮內(nèi)膜呈分泌期變化而脫落;也可能是子宮內(nèi)膜有缺陷，對(duì) 雌激素不起反應(yīng)，雌激素試驗(yàn)的目的是給予患者足夠量的雌激素及孕激素，以觀察停藥后的出血情況，具體方法是：口服乙烯雌酚，每日1mg， 連服20天;或炔雌醇，每日0.05mg， 連服20天，在服藥的第16天開始，每日加孕酮20mg肌注，或口服甲孕酮每日10mg，連服5天，停藥后2～7天有出血者為陽性反應(yīng)，表示患者具有正常 功能的子宮內(nèi)膜，對(duì)外源性雌，孕激素能作出反應(yīng)，證明閉經(jīng)是由于體內(nèi)缺乏雌激素之故，稱為Ⅱ度閉經(jīng)，如果停藥后沒有撤藥性出血，可重復(fù)一次雌激素試驗(yàn)，目 的是促使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生雌激素受體，如仍無出血，提示子宮內(nèi)膜有缺陷或已遭到破壞，稱為子宮性閉經(jīng)。

　　(三)第三步

　　促性腺激素測(cè)定

　　對(duì)雌激素撤血試驗(yàn)陽性的患者，應(yīng)尋找缺乏雌激素的原因，區(qū)別雌激素缺乏是由于卵巢已喪失分泌雌激素的能力，還是由于體內(nèi)缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素，故需測(cè)定促性腺激素，具體方法有兩種：

　　1、放射免疫法

　　測(cè)定促卵泡激素(FSH)和黃體生成激素(LH)正常血清FSH值為5～40IU/L(mIU/ml);正常血清LH值為 5～25IU/L，在月經(jīng)周期中，排卵高峰值約為基值的3倍，經(jīng)2～3次測(cè)定后可將結(jié)果分為增高，正常和降低三組，臨床上，F(xiàn)SH增高的意義較大，如 FSH高于40IU/L，提示卵巢功能已衰竭，如LH低于5IU/L表示促性腺激素功能不足，若F、H和LH都降低，常提示垂體或更高中樞功能低落。

　　2、生物鑒定法

　　過去常用的是測(cè)定24h尿中促性腺激素(FSH和LH)含量，但由于主要是24h尿中FSH的排泄量有臨床意義，故習(xí)稱FSH測(cè)定，24h尿液FSH的排 泄量，經(jīng)不同時(shí)間的2～3次測(cè)定均>52.8小白鼠子宮單位時(shí)，提示垂體功能亢進(jìn)，閉經(jīng)的原因在卵巢;如果24h尿FSH的排泄量<6.6小 白鼠子宮單位，提示垂體功能減退，閉經(jīng)的原因在垂體或垂體以上的部位，但是，由于動(dòng)物反應(yīng)性的差異，以及尿的收集，提取，濃縮等步驟的誤差，常影響本法的精確度，目前有條件的單位，均采用放射免疫法測(cè)定促性腺激素。

　　(四)第四步

　　垂體興奮試驗(yàn)

　　當(dāng)FSH與LH均低落時(shí)，可進(jìn)行垂體興奮試驗(yàn)以了解病變?cè)诖贵w，還是在下丘腦。

　　垂體興奮試驗(yàn)一般在上午進(jìn)行，具體方法是：將100μgLHRH溶于5ml生理鹽水中，靜脈注射，于30秒鐘內(nèi)注完，于注射前和注射后 15，30，60，120分鐘各采血2ml，分離血清后，低溫保存，用放射免疫法測(cè)定LH的含量，如果在注射后15～45分鐘釋出的LH值較注射前增高3 倍以上，說明垂體對(duì)外源性LHRH反應(yīng)良好，其功能正常，閉經(jīng)的病 原在下丘腦或以上部位，如果注射后LH值無增高或增高不多，則病原可能在垂體。